Brezplačni članek o osteoartrozi

21.09.2024

Epidemiologija in pogostost v družinski medicini
Osteoartroza je najpogostejša bolezen sklepov, ki prizadene predvsem starejšo populacijo. Svetovna zdravstvena organizacija (SZO) jo uvršča v sam epidemiološki vrh bolezni svetovnega prebivalstva. Uvrščamo jo med progresivna mišično-skeletna obolenja, ki prizadenejo sinovialne sklepe. Povprečna letna incidenca je 1040 bolnikov na 100.000 prebivalcev. Tveganje in razširjenost artroze se znatno povečuje s starostjo in čezmerno telesno težo, pogosteje se pojavlja tudi pri ljudeh, ki se ukvarjajo z intenzivnim fizičnim delom ali športom, ki obremenjuje sklepe, ter pri ljudeh, ki imajo družinsko anamnezo bolezni. Najpogosteje prizadeti sklepi pri starostnikih na spodnjih udih sta kolk in koleno. Pri starejših od 60 let je v evropski populaciji prevalenca simptomatske artroze kolka ocenjena na 8 % pri ženskah in 7 % pri moških, prevalenca simptomatske artroze kolenskega sklepa pa 15 % pri ženskah in 10 % pri moških. Največkrat prizadet sklep je žensko koleno, nato moško koleno, sledita ženska rama in kolk, ter moški kolk in moška rama. Do 45. leta je bolezen pogostejša pri moških, nato pa se pogostost nagne na stran ženskega spola. Pri starostnikih velja za najpogostejšo kronično bolezen, saj se kar v 95% pojavlja pri starejših od 75 let. SZO ocenjuje diagnozo artroze kot velik javnozdravstveni problem (2, 3, 4).

Patofiziologija
Artroza lahko poteka brez simptomov in jo odkrijemo slučajno pri kliničnem in/ali rentgenskem pregledu. V poteku bolezni je prisoten sinovitis, ni pa sistemskih znakov bolezni. Najpogosteje prizadene distalne intrafalangealne in proksimalne interfalangealne sklepe rok, osnovni sklep palcev rok (kapometakarpalni sklep) in stopal (prvi matatarzofalangealni sklep), kolke, kolena in medvretenčne sklepe vratnega in ledvenokrižničnega dela hrbtenice. Praviloma poteka počasi vrsto let in lahko privede do uničenja sklepa. (1) Pri primarni osteoartrozi je hrustanec prizadet najprej in najmočneje. Pride do izrazite proliferacije hondrocitov, ki izločajo proteolitične encime (metaloproteinaze, agrekanaze), ki razgrajujejo hrustančni matriks. Bolj kot se matriks razgrajuje, bolj spodbujajo njegovi razgradni proteini hondrocite k še večji tvorbi proteinaz, katerih tvorbo spodbujajo tudi provnetni citokini (IL-1, TNF-alfa). Ko pride do pomembne okvare matriksa, pride tudi do propada hondrocitov. Poleg tega tvorijo okvarjeni hondrociti nenormalen kolagen in proteoglikane. Posledično se močno poveča količina vode v hrustancu, ki zato nabrekne, kolagenska mreža pa oslabi. Povprečna velikost proteoglikanov in kolagena se zmanjša in izgubi se pravilna razporejenost proteoglikanov. Začnejo se morfološke spremembe na površini hrustanca, ki izgubi enovitost, začne se fragmentirati, nastajajo posamezne razjede, pozneje hrustanec celo izgine, razgali se kost pod njim. Pri večini bolnikov je v poteku bolezni prisotna določena stopnja sinovitisa. Ta je pomemben povzročitelj bolečine pri osteoartrozi. Ob sinovitisu nastajajo prostaglandini, interlevkini in razgrajevalni encimi, ki prav tako okvarjajo sklepni hrustanec, sinovija pa se zadebeli. Novejša spoznanja kažejo tudi na velik pomen subhondralne kosti kot pasivnega blažilca mehaničnega stresa. V neobremenjenem stanju sta sklepni površini neskladni, ko pa je sklep obremenjen, se hrustanec in kost z obeh strani prilegata in vzpostavita maksimalni stik. Subhondralna trabekularna kost je desetkrat manj prožna kot hrustanec, je pa veliko mehkejša kot kortikalna kost, in s tem ko poskrbi za upogljivo podlago, absorbira mehanično energijo in ščiti hrustanec. Sam sklepni hrustanec je pretanek, da bi uspešno blažil mehanične obremenitve. Kadar so obremenitve prehitre in prehude, intersticijska tekočina ne more iz viskoznoelastične subhondralne kosti, ki bi sicer tako absorbirala energijo in zaščitila hrustančni matriks in hondrocite. Ponavljajoče se tovrstne obremenitve tako poškodujejo hrustanec, prizadenejo pa tudi subhondralno kost, pri čemer pride do fraktur trabekul, volumen kosti se poveča, kost se zadebeli in postane trša. Posledica je skleroza kosti, ki vse slabše opravlja svojo funkcijo. Tvorijo se robni kostni izrastki (osteofiti), običajno na mestih, kjer se pripenjajo ligamenti in kite. Nastajajo lahko tudi centralne kostne erozije. Spremembe na subhondralni kosti so pomembne pri napredovanju sprememb na hrustancu. Sekundarna osteoartroza nastane zaradi kopičenja nenormalnih biokemičnih snovi v sklepnem hrustancu (uratni in drugi kristali, homogentizinska kislina pri ohronozi, kri pri hemofiliji), zaradi vnetja (septični artritis, artritis pri vnetnih revmatskih boleznih), po poškodbah, pri predhodnih sklepnih okvarah (stari zlomi, aseptična nekroza, prirojeni izpah ali slaba razvitost kolka), endokrinih boleznih in pri nevropatičnih motnjah. (1, 2)

Osteoartroza je lahko primarna ali sekundarna. O primarni govorimo, ko ne moremo odkriti nobenega očitnega razloga za okvaro. Sekundarna je lahko displastična, poškodbena ali je lahko posledica osteonekroze ali okužbe. Primarna osteoartroza ima multifaktorsko etiologijo in ima skoraj vedno predisponirajoči dejavnik, ki pospeši proces obrabe. Skoraj vsaka nenormalnost sklepa je lahko odgovorna za nastanek osteoartroze, pogosto mnogo let kasneje.

Glavni dejavniki tveganja so kongenitalne napake (npr. displazija kolka), nepravilnost površine sklepa, bolezen, ki je poškodovala sklep (npr. revmatoidni artritis), nenaravnanost sklepa, ponavljajoče obremenitve, šibkost mišic, poškodbe sklepov, debelost in genetska dovzetnost. Telesna teža je gotovo povezana z artrozo kolena, saj poveča obremenjenost sklepa, medtem ko ni dokazanih povezav z artrozo drugih sklepov. Nenormalna anatomija povečuje možnost za nastanek artroze, saj povečuje sile, ki delujejo na sklep. Nekatera dela, predvsem fizična, kjer se ponavljajo gibi klečanja in počepanja, povečajo možnost za nastanek artroze. Podobna je situacija pri poklicnih športnikih, saj pri njih prihaja do ponavljajočih ekstremnih obremenitev sklepa. Pri obravnavi lahko pogosto najdemo tudi pozitivno družinsko anamnezo, saj ima osteoartroza poligensko ozadje (1, 3).

Zdravljenje
Konzervativne metode
Terapija osteoartroze zajema nefarmakološke, farmakološke in operativne pristope. Prvotno moramo pacienta izobraziti o njihovi bolezni, da bolje razumejo njen potek in so hkrati bolj motivirani za izvajanje fizične vadbe. Pomembno pa je tudi, da vsakega pacienta obravnavamo prilagojeno (2).

Farmakološko zdravljenje
Ob nezadostnem lajšanju bolečin z nefarmakološkimi ukrepi se priporoča stopenjsko uvajanje analgetikov. Smernice OARSI, ESCEO in ACR kot zdravilo prvega izbora priporočajo lokalno uporabo mazil, ki vsebujejo NSAR. Uporaba paracetamola se po teh smernicah odsvetuje. V kolikor uporaba lokalnih NSAR ne zadošča, se pri bolnikih, ki nimajo kontraindikacij priporoča zdravljenje z oralnimi NSAR, kjer se zaradi znanih neželenih učinkov na prebavila, srčno-žilni sistem in ledvice priporoča jemanje najnižje še učinkovite doze z najkrajši možen čas. Uporaba se odsvetuje pri starejših od 75 let in pri bolnikih s kronično ledvično odpovedjo (4). Od opioidov se priporoča le tramadol v primerih, ko imajo bolniki kontraindikacije za jemanje NSAR, če drugo zdravljenje ni učinkovito ali če bolnik ne more biti operiran. V ACR in OARSI smernicah je omenjeno biološko zdravilo tanezumab, ki je monoklonsko protitelo proti živčnemu rastnemu faktorju (anti-NGF) in glede na raziskave učinkovito zmanjša bolečino ter izboljša funkcioniranje bolnikov z osteoartrozo kolka in kolena, vendar je prišlo pri nekaterih bolnikih do hitro napredujoče okvare sklepov in večje pojavnosti parestezij, posebej v kombinaciji z NSAR (4). Za lajšanje simptomatike pa uporabljamo tudi različna sredstva, ki jih uvedemo intraartikularno. Najpogostejša je "klasična blokada" s kortikosteroidi, ki so indicirani predvsem za lajšanje simptomov obrabe kolena in njenega nenadnega poslabšanja pri bolnikih s hujšo artrozo sklepa. Delujejo protivnetno in imunosupresivno, stranski učinki pa so redki (prehodno povišanje krvnega tlaka, prehodno sterilno vnetje "flair-up"...), neugodno pa vplivajo na integriteto hrustančnih površin in meniskusov (2, 4). Delovanje injicirane umetne hialuronske kisline (HA) ni popolnoma pojasnjeno, v osnovi naj bi zmanjšala trenje v sklepu in izboljšala absorpcijo udarcev oziroma sil na sklepni hrustanec. Eksogena HA naj bi delovala hondroprotektivno preko zmanjševanja apoptoze in povečanja proliferacije hondrocitov ter preko protivnetnega učinka (4). Mezenhimske matične celice (MSC) prav tako delujejo hondroprotektivno. Njihovo delovanje je predvsem parakrino z izločanjem velikega števila različnih rastnih faktorjev, citokinov in drugih molekul, ki povzročijo reparativni odgovor tkiva, na katerega delujejo (4). Matične celice lahko pridobimo iz večih virov, predvsem iz kostnega mozga ali iz maščobnega tkiva. Vse pogosteje se uporabljajo matične celice iz maščobnega tkiva (A- MSC), saj je maščobno tkivo lahko dostopno, diferenciacija v hondrogeno tkivo je sicer bolj redka, a se lahko spodbudi z dodatkom rastnih faktorjev, kot so FGF ali TGF (4). Trombocitna plazma (PRP) je volumen plazemske frakcije bolnikove krvi s povečano koncentracijo trombocitov, ki je običajno 3 do 5-krat višja, kot v krvi. Naloga trombocitov je po eni strani zaustavljanje krvavitve, po drugi pa stimulacija celične proliferacije in celjenja mesta poškodbe preko izločanja rastnih faktorjev (4).

Operativne metode

Kolk
Vstavitev totalne kolčne endoproteze (TKE) je najpogostejši operativni poseg za zdravljenje artroze kolka (TKE). Gre za enega najuspešnejših in najpogostejših ortopedskih posegov. Pred samim kirurškim posegom je treba postaviti pravilno indikacijo za poseg, ki temelji na kliničnem pregledu in slikovni diagnostiki. Bolniki ponavadi tožijo za bolečino pri aktivnih in pasivnih gibih. V začetku je izražena bolečina predvsem pri notranji rotaciji. Kasneje pa se deformacija kolka kaže tudi z ekstremno rotacijo, addukcijo in fikserano fleksijo, poleg tega je lahko pozitiven tudi Trendelenburgov test, prisotna pa je tudi krajša okončina in atrofija mišic stegna. Pri slikovnih preiskavah (RTG kolka) pa je moč videti zožano sklepno špranjo, robnih osteofitov in subhondralno skelrozo. (4) Pri TKE se lahko odločimo za različne pristope. Vsi imajo tako dobre kot slabe lastnosti. Zadnji pristop poteka skozi m. gluteus maksimus ter ob disekciji kratkih zunanjih rotatorjev vstopimo skozi zadnjo kapsulo kolka pri tem glavni abduktor kolka (m. gluteus medius) ostane intakten, kar predstavlja pomembno prednost tega pristopa. Slabost pa je povečano tveganje za izpah kolka. Stranski pristop se opravi skozi m. gluteus medius in omogoča dober prikaz anatomskih struktur. Zanj je značilno nizko tveganje za pooperativne izpahe. Vendar pride do poškodbe kolčnega abduktorja, kar lahko povzroči povečano tveganje za zgodnje pooperativno šepanje (večinoma prehodno). Prednost sprednjega pristopa je, da med pristopom ne poškodujemo mišičnih narastišč in tetiv, ampak vstopimo med tenzorjem fascije late in m. sartorius skozi sprednjo kapsulo kolka. Zaradi težjega prikaza stegnenice pride pogosteje do zloma le-te. (4) Na izbiro so številne različne proteze in materiali, med katerimi lahko izbiramo pri različnih bolnikih. Poznamo cementne in brezcementne proteze. Cementne se po navadi uporablja pri starejših ženskah, ki imajo slabšo kost. Pri vstavitvi totalne kolčne endoproteze (TKE) lahko pride do raznih zapletov, od katerih so nekateri življenje ogrožajoči. Najpogosteje pride do zloma stegnenice pri vstavitvi stegenske komponente. V 1 do 2% pride tudi do poškodbe živcev. Kot poznejši zaplet pa se lahko pojavi tudi razlika v dolžini noge v 27%. Rehabilitacijo po posegu sestavljajo analgetična terapija, profilaksa proti venskim trombembolizmom, zdravljenje pridruženih obolenj in fizikalna terapija. Mobilizacijo in fizikalno terapijo začnemo čim prej s ciljem povrnitve funkcije, hkrati pa ima pozitiven učinek pri preprečevanju globoke venske tromboze. Spodbuja se obremenitev spodnje okončine s pomočjo pripomočkov za razbremenitev, ravnotežje in stabilnost. Vaje za moč in povrnitev gibljivosti kolka se iz bolnišničnega okolja nadaljujejo v izvenbolnišnično okolje. V zgodnjem pooperativnem obdobju se vaje izvajajo 2 do 3-krat na dan po 30 minut. (4) Obstajajo pa tudi alternativni posegi TKE, vendar se za zdravljenje artroze redko uporabljajo. Med te spadajo hemiartroplastika kolka (delna zamenjava kolka implantira se samo stegenska komponenta z glavico). Površinska artroplastika kolka (nadomesti se le površino glavice stegnenice). Osteotomija kolka (alternativni poseg, ko še ne pride do artroze bolniki pa imajo še znatne težave). (4)

Koleno
Ko so izčrpane možnosti konservativnega zdravljenja (fizioterapija, farmakološka terapija, redukcija telesne teže, modifikacija dnevnih aktivnosti ...) artroze kolena, bolniku običajno predlagamo operativni poseg, največkrat vstavitev kolenske endoproteze. Osnovna indikacija za operativno zdravljenje artroze kolena je vztrajna zmerna do huda bolečina, ki je posledica obrabljenega sklepa in jo po navadi spremlja slabša gibljivost kolena. Ta se po navadi najprej kaže med aktivnostjo , kasneje pa je prisotna tudi med mirovanjem in spanjem. (4) Pri pregledu lahko opazimo kontrakturo kolena in atrofijo mišic. Cilj operativnega zdravljenja je zmanjšati ali odvzeti bolečino, vzpostaviti dobro gibljiv, stabilen in funkcionalen kolenski sklep, s čimer bolniku omogočimo vsakodnevne dejavnosti in izboljšamo kakovost življenja. Pri zdravljenju artroze kolena bolniku svetujemo tisto, ki je zanj v danem trenutku najprimernejše: najpogosteje totalna endoproteza, redkeje parcialna proteza, vpeta proteza ali osteotomija. (4) Osteotomija pride v poštev pri mlajših aktivnih pacientih, ki imajo bolj obremenjen en kompartment kolenskega sklepa. Pri tem naredimo premik iz prizadetega na neprizadet del kolena. Najpogosteje se dela TEP (totalno endoprotezo kolena). Bolniki navajajo dober rezultat zdravljenja v 85% in težave s kolenom v samo 3-5%. V osnovi gre pri totalni kolenski endoprotezi za resekcijo prizadetih sklepnih površin, ki jih nadomestimo z vstavitvijo proteznih komponent. Totalno kolensko endoprotezo sestavljajo stegnenična in golenična komponenta, polietilenski vložek ter po potrebi komponenta pogačice (večinoma se jo glede na zadnje študije ne obdeluje več). Unikondilarne endoproteze imenujemo proteze, ki ob implantaciji nadomestijo en kondil, medialni ali lateralni, ko je artroza kolenskega sklepa omejena le na en kondil oz. en kompartment sklepa. Pogosteje se uporablja pri prizadetosti medialnega kompartmenta. Artroskopija pri zdravljenju artroze ni več indiciran operativni poseg. (4) Opravljanje fizikalne rehabilitacije je nujno za dober izid zdravljenja, vendar je treba omeniti, da morajo biti cilji rehabilitacije in pričakovanja bolnikov realni. Večina bolnikov zazna znake kliničnega izboljšanja v primerjavi s predoperativnim stanjem 6 in 12 tednov po operaciji, polno okrevanje pa je doseženo med prvim in drugim letom po posegu. (4)

Fizikalne metode
Zdravljenje je usmerjeno v lajšanje sklepne bolečine in izboljšanje gibljivosti prizadetega sklepa.

Telesna vadba velja za temeljni del zdravljenja osteoartroze (smernice NICE). Je individualna, načrtovana, struktuirana, ponavljajoča in usmerjena v izboljšanje ali vzdrževanje zdravstvenega stanja. Vsebuje vaje za krepitev mišic, vaje za izboljšanje in ohranjanje gibljivosti sklepov ter razteznosti mehkih tkiv in aerobno vadbo. Priporočena je vadba na suhem in vadba v vodi. Smernice (EULAR, ACR) za osteoartrozo kolka priporočajo krepitev kvadricepsa in obkolnih mišic, hojo, senzorimotorično vadbo. Smernice za osteoartrozo kolena priporočajo hojo, Tai-chi, jogo, sobno kolesarjenje, krepitev kvadricepsa, hamstringov in adduktorjev kolka. Pri telesni vadbi (npr. hoja), ki velikokrat lahko povzroča bolečine in je zato ne izvajamo, so primernejše vaje v razbremenjenem položaju in krepitev mišic. Pri hoji si bolniki lahko pomagajo s palicami ali berglami. Za zmanjšanje bolečin so na voljo še postopki, kot so masaža z ledom pri vnetem sklepu, uporaba električnih tokov, obsevanje z ultrazvokom in blago segrevanje pri bolj kroničnih težavah (4).

Opornice/ortoze: Opornice za kolčni sklep se uporablja redko. Predpiše se bolnikom po vstavitvi kolčne endoproteze, pri katerih je le-ta nestabilna, bolniki pa niso zmožni za revizijsko operacijo. Priporoča se ortopedske čevlje, opornice za gleženj - stopalo (najpogosteje predpisane, nadzorujejo gibanje gležnja, kontraindicirane pri otrocih zaradi možne zunanje tibialne rotacije), opornice za koleno - gleženj - stopalo. Predpiše se jih ob nestabilnih sklepih. Pomembna je pravilna uporaba bergel – na kontralateralni strani prizadetega sklepa – razbremeni sklep, manjša bolečino in izboljša njegovo delovanje (4).

Termoterapija: Lahko poteka kot hlajenje ali ogrevanje, s tem da je dokazano, da ogrevanje ob akutnih zagonih bolezni ni učinkovito oz. lahko celo poslabša simptome. Hlajenje ob akutnih zagonih ugodno vpliva na boljše gibanje, funkcijo in mišično moč, zmanjšuje oteklino, vendar ne vpliva na bolečino (4).

Laserska terapija: Raziskave nakazujejo na pozitiven učinek laserske terapije na hrustanec in kost. Fotobiomodulacia naj bi povečala proliferacijo hondocitov, povečala sintezo kolagenov, izboljšala celično morfologijo in spodbujala produkcijo sinovialne in intersticijske tekočine. Učinek naj bi bil odvisen od načina aplikacije. Ima torej protibolečinsko, protivnetno in biostimulativno delovanje (4).

Elektromagnetna terapija: Ena izmed možnosti je magnetno-resonančna terapija MBST. Ta naj bi povečala sintezo strukturnih in regulatornih beljakovin, kolagenskih molekul. Dolgoročno naj bi vplivala na izboljšanje simptomov zaradi strukturnih sprememb sklepnega hrustanca (vpliv na sintezo proteinov). Druga možnost je transkutana električna stimulacija (TENS) in nevromišična električna stimulacija (NEMS). Raziskave so pokazale ugoden vpliv na bolečino in funkcijo obolelih sklepov pri bolnikih z osteoartrozo (4).

 

Preprečevanje osteoartroze
Primerne življenjske navade lahko zmanjšajo vpliv bolezni na vsakdanje življenje in pomagajo pri preprečevanju/obvladovanju bolezni.

• Prekomerna telesna teža povzroča dodaten pritisk na sklepe in lahko poslabša simptome. Izguba teže tako zmanjša obremenitev sklepov in lajša bolečine. Dokazali so, da znižanje telesne teže (TT) za 10 % pomembno zniža obremenitev kolen. Že 1 kilogram TT manj naj bi za 2,2 kg znižal obremenitev na sklepni hrustanec kolena. Novejše raziskave so pokazale tudi do 50-odstotno izboljšanje simptomov pri 10 % zmanjšanju telesne teže z dieto in vadbo. Povišana TT ne vpliva negativno na sklepni hrustanec samo preko povečane biomehanske obremenitve sklepov, temveč tudi preko sistemskega vnetja (4, 5). 1
• Delovne aktivnosti: vibracije, ponavljajoči se gibi, dolgotrajno čepenje, klečanje in stanje na mestu so v številnih študijah bili ugotovljeni kot dejavniki tveganja za razvoj kolenske OA, še posebej v povezavi z višjim indeksom telesne teže. V nasprotju pa skakanje ali hoja po stopnicah ni bila statistično povezana s simptomatsko OA. Zmanjšanje fizičnih obremenitev pri delu je tako ključnega pomena za preprečevanje bolečin v sklepih in bi moralo služiti za preprečevanje/dopolnjevanje individualnih zdravstvenih posegov. Da bi bolje preprečevali kostno-mišične bolezni in bolečine v sklepih, bi morala biti zaposlenim na voljo delovna oprema in orodja, ki čim bolj zmanjšujejo sile, ponavljanje, vibracije in nerodne delovne drže na fizično zahtevnih delovnih mestih (6).
• Športne aktivnosti, pomen gibanja: redna vadba je eden najboljših načinov za obvladovanje OA kolka in kolena. Kljub temu da določene profesionalne športne aktivnosti (npr. tek na dolge razdalje) lahko pripomorejo k večjemu tveganju za nastanek OA, je zmerna vadba izrednega pomena za izboljšanje gibljivosti sklepov, okrepitev mišice, ki podpirajo sklepe, in zmanjšanje bolečine. Posebej koristne so "low-impact" vaje, kot so hoja, kolesarjenje in plavanje. 2 Izboljšanje mišične moči je ključni del konzervativnega zdravljenja kolenske in kolčne OA in je učinkovito tako pri zmanjšanju bolečine, ohranjanju funkcije sklepa, kakovosti življenja kot tudi zmanjšanem tveganju za razvoj OA (pride do boljše absorpcije šokov in stabilizacije sklepa med obremenitvijo) (3, 6).

1 Dokazali so namreč, da je povišana TT dejavnik tveganja tudi za razvoj OA malih sklepov rok, iz česar sklepajo, da debelost negativno vpliva na sklepni hrustanec tudi preko sistemskih faktorjev, povezanih z debelostjo, metabolnim sindromom in z razvojem ateroskleroze, kjer igrajo pomembno vlogo leptin in drugi adipokini.
2 Druge primerne aktivnosti in ciljane mišične skupine so navedene v odstavku Fizikalne metode (Telesna vadba).

Viri
1. Srakar F, et al. (1994) Ortopedija. Žalec: Sledi.
2. Košnik M, Štajer D. Interna medicina. 5. izd. Ljubljana: Medicinska fakulteta;
Slovensko zdravniško društvo; Buča; 2018.
3. Hamblen, D. L., Hamish Simpson A. R. W. (2009) Adams's Outline of Orthopedics: 14
edicija. Toronto: Churchil Livingstone Elsevier.
4. UKC Ortopedija 2021 BILTEN." UKC Maribor, https://www.ukc-
mb.si/media/files/uploads/zborniki/UKC_Ortopedi_2021_BILTEN_www.pdf.
5. Yu SP, Hunter DJ. Managing osteoarthritis. Aust Prescr. 2015;38(4):115-119.
6. Koleno v ortopediji : zbornik predavanj / XIV. mariborsko ortopedsko srečanje,
Maribor; UKC Maribor; dostopno na: http://www.ortopedija-
mb.si/zbornik